г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, 18

934 - 405

Многоканальная
справочная линия

755 - 103

Круглосуточная
диспетчерская служба

Страховые представители АО "ОМСК" на страже здоровья пациентов

Страховые представители АО "ОМСК" на страже здоровья пациентов 13.07.2017

Страховые представители АО "ОМСК" на страже здоровья пациентов

        В целях усиления роли страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц, повышения ответственности за показатели состояния здоровья населения с 2016 года в системе обязательного медицинского страхования внедрена служба страховых представителей. В настоящем материале мы расскажем о том, как организована работа страховых представителей в Областной медицинской страховой компании. 
     В соответствии с нормативными документами в АО «Областная медицинская страховая компания» организуется три уровня страховых представителей («страховых поверенных»). 
       Страховые представители первого уровня дают консультации справочного характера (в т.ч. по телефону Контакт-центра): о медицинских организациях, работающих в сфере ОМС Калининградской области, режиме их работы, праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, порядке получения полиса, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. 
     На представителей второго уровня возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению при получении медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, по вопросам выбора медицинской организации, проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в целях защиты прав застрахованных, по вопросам получения специализированной медицинской помощи, по вопросам информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, по вопросам контроля полноты охвата застрахованных лиц диспансеризацией и иными профилактическими мероприятиями. 
      Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные эксперты, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента, в случае поступившей от пациента жалобы, для принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества. 
      С 1 июля 2016 г. работают представители АО «ОМСК» первого уровня, а с 30 января 2017 г. – представители второго уровня. В 2018 году полноценно начнет функционировать вся трехступенчатая система. На базе Рязанского государственного медицинского университета АО «ОМСК» обучено 11 страховых представителей нашей компании. В будущем планируется обучить еще ряд сотрудников. 
    АО «ОМСК» в соответствии с требованиями нормативных правовых актов осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. 
    С целью изучения мнения о доступности и качества медицинской помощи страховые представители АО ОМСК проводят опросы (анкетирование) застрахованных лиц в медицинских организациях, работающих вы системе ОМС Калининградской области. Результаты анкетирования доводятся до сведения руководителей медицинских организаций, органов управления здравоохранением региона и территориального фонда ОМС. 
      Как рассказала генеральный директор АО «ОМCК» Мария Алекберова, «Обращение застрахованных граждан к страховым представителям и в Колл-центр никогда не остаются без ответа. Если вопрос требует глубокой проработки, то он передается страховым представителям 2-го уровня нашей компании, имеющим более серьезную подготовку. Эти же специалисты осуществляют дежурство в поликлиниках государственных медицинских организаций. Они соответствующим образом экипированы, их рабочее место отмечено соответствующей табличкой. Если ситуация требует вмешательства, наши сотрудники всегда разъяснят, подскажут, помогут разобраться с документами, организуют взаимодействие с персоналом лечебного учреждения. Например, у гражданина возникли претензии к действиям медицинского персонала, возникли вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи, отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации. Часто у пациентов возникают вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом. Случается, когда отказывают в выдаче копий медицинской документацией и т.д. 
     Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении. Именно так работают страховые представители ОМСК». 
   О полугодовом опыте работы страховых представителей рассказывает заместитель начальника отдела защиты прав и информационного сопровождения застрахованных АО «ОМСК», курирующая страховых представителей, Татьяна Драчева
     «Мы работаем в тесном контакте с персоналом лечебных учреждений. Вначале было много вопросов, связанных с организацией взаимодействия. Пришлось объяснять, что цели нашей работы общие – организация оказания пациентом качественной и своевременной медицинской помощи. Причем объяснять, как медицинским работникам, так и пациентам. Но теперь мы наработали положительный опыт такого взаимодействия. Очень часто пациенты, к сожалению, не знают, что полис гарантирует не только бесплатную медицинскую помощь, но дает возможность с нашей помощью отстоять свои права, если они нарушены при лечении. Теперь с началом работы страховых представителей у нас появилось возможность быть ближе к пациентам. Проявилось больше возможностей для защиты прав наших застрахованных». 

Пресс-служба АО «ОМСК»

Возврат к списку