г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, 18

934 - 405

Многоканальная
справочная линия

755 - 103

Круглосуточная
диспетчерская служба

Оформить заявку на полис

Прошу зарегистрировать

в качестве лица, застрахованного по оязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО "ОМСК" в связи с:

и выдать мне (гражданину, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федерельным законом "Об обязательном медицинсокм страховании в Российской Федерации" полис обязаельного медицинского страхования (нужное отметить):

Номер полиса

Сведения о застрахованном лице

Фамилия

указывается в точном соответствии с записью в документе, удотоверяющем личность

Имя

Отчество

Пол

Категория застрахованного лица:

Не вляюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответсвии с Федеральным законом от 25 июля 202 года №115 -ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

Дата рождения

Выбрать дату в календаре

Место рождения

указывается в точном соответствии с записью в документе, удотоверяющем личность

Вид документа,
удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Выбрать дату в календаре

Кем выдан

Гражданство

название государства

Лицо без гражданства

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

Индекс

Субъект РФ

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Корпус (строение)

Квартира

Дата регистрации по месту жительства

Выбрать дату в календаре

лицо без определённого места жительства

Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

Индекс

Субъект РФ

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Корпус (строение)

Квартира

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации

Вид документа,
удостоверяющего личность

Серия

Номер

Кем и когда выдан

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

c

Выбрать дату в календаре

по

Выбрать дату в календаре

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Телефон домашний (с кодом):

Телефон служебный (с кодом):

Адрес электронной почты:

Сведения о представителе застрахованного лица

Фамилия

указывается в точном соответствии с записью в документе, удотоверяющем личность

Имя

Отчество

Отношение к застрахованному лицу

Вид документа,
удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Выбрать дату в календаре

Телефон домашний (с кодом):

Телефон служебный (с кодом):

Я согласен(а) с условиями Соглашения